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Don ................... , mayor de edad, con Documento Nacional de Identidad número ................... , expedido en ................... , con fecha ................... , con Número de Identificación Fiscal ................... , de estado ................... , de profesión ................... , con domicilio en la calle ................... , número ................... , de esta ciudad, hijo de ................... y de ................. , ante el Ilustre Colegio de Abogados:

DIGO

Que con la finalidad de acreditar la concurrencia de los requisitos exigidos por el artículo 3, de la Ley de Asistencia Jurídica Gratuita vengo a declarar, que los datos relacionados a continuación son ciertos y completos :

• Personas que forman la Unidad Familiar:

1º.- Esposa.

Nombre ...................

Apellidos ...................

2º.- Hijo mayor.

Nombre ...................

Apellidos ...................

3º.- Hijo mayor.

Nombre ...................

Apellidos ...................

::::::::::::::::

• Datos económicos:

1º.- Ingresos Anuales por Unidad Familiar ...................

2º.- Propiedades en Bienes Muebles ...................

3º.- Propiedades en Bienes Inmuebles ...................

4º.- Datos económicos de influencia ...................

• Pretensión a defender ...................

• Pruebas que se aportan ...................

• Nombre y apellidos

• Documentación adjunta obligatoria ...................

Por todo lo anterior;

SUPLICO : Que teniendo por presentada esta solicitud, se digne este Ilustre Colegio de Abogados a admitirla y proceder a la designación provisional de Abogado comunicándolo al Colegio de Procuradores, a fin de que por ese Ilustre Colegio se nombre un Procurador para mi representación dándose traslado de todo ello, a la Comisión de Asistencia Jurídica Gratuita, para la aprobación de dichos nombramientos provisionales, así como del reconocimiento total, del derecho a litigar gratuitamente.

En ................... a ................... de ................... de ...................

Fdo....................

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