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MODELO DE SOLICITUD DE PETICION DE CANCELACION DE ANTECEDENTES PENALES

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Modelo de impreso para solicitar la cancelación de los antecedentes penales. No hay que olvidar que junto con el impreso deberá presentarse una fotocopia compulsada del Documento Nacional de Identidad en vigor (en caso de titular español) o fotocopia compulsada del Pasaporte con visado suficiente o Tarjeta de Residencia en vigor (si es titular extranjero)

El representante del titular:

Autorización original expresa del titular (no válido el fax).
Fotocopia compulsada del D.N.I. del titular.
Fotocopia compulsada del D.N.I. del representante, y en su caso, carnet profesional.

* Referencia ..............................

Quien suscribe, con datos consignados a continuación, solicita de ese Ministerio la instrucción del expediente oportuno, con el fin de obtener, la cancelación de sus antecedentes penales.

IDENTIFICACIÓN

Primer apellido:

Segundo apellido:

Nombre: Sexo:

Nombre del padre:

Nombre de la madre:

Lugar de nacimiento y provincia:

Fecha de nacimiento: Día __ Mes__________.Año _____ D.N.I. número:

DOMICILIO ACTUAL

Calle y número:

Código Postal: Población y Provincia:

Teléfono:

ANTECEDENTES QUE SOLICITA CANCELAR

Causa nº/Año:

Juzgado o Tribunal:

Delito/os:

Pena/as:

Fecha de cumplimiento: Liberación

Pago multa:

Licencia de caza:

Permiso de conducir:

(Si se solicita cancelar más de un antecedente, repetir el anterior recuadro las veces que haga falta).

Fecha ..............................
Firma del interesado: ..............................

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