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						Apellido y Nombre: MARIA PEREZ SOLAR
						 
						
 
						DNI: 32165485
						 
						
 
						1- Enfermedad de base (si la hubiera) 
						 
						    - EPILEPSIA
						 
						
 
						2- Especificar tipo de crisis: 
						 
						    - AGUDA
						 
						
 
						3- Tiempo de evolución de las crisis: 
						 
						    - 2 AÑOS
						 
						
 
						4- Frecuencia de las crisis: Diarias Semanales Mensuales otras (especificar) 
						 
						    - 1 VEZ A LA SEMANA
						 
						
 
						5- Tratamientos recibidos (especificar drogas, dosis utilizadas y el tiempo de duración de cada uno de los esquemas terapéuticos).
						 
						
 
						ESQUEMA DE Tto N 1 ESQUEMA DE Tto N 2 ESQUEMA DE Tto N 3
						 
						
 
						6- Tratamiento actual (especificar drogas, dosis y el tiempo de duración del tratamiento actual)
						 
						
 
						ESQUEMA TERAPEUTICO ACTUAL
						 
						
 
						6- Adjuntar informe de los estudios realizados para abordar al diagnóstico ..................................
						 
						
 
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						7- Adjuntar diagnóstico según DSM IV de patologías psiquiátricas asociadas si las hubiera .......
						 
						
 
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						8- Resumen de Historia Clínica completo (antecedentes, estado actual, pronóstico, etc.) ...........
						 
						
 
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						Firma y sello del médico actuante.
						 
						
 
						Fecha:....../……/………
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