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    En la ciudad de .............................., a .............................. de .............................. de .............................. .


    REUNIDOS


    De una parte Don/Doña .............................., mayor de edad, casado, con domicilio a efectos de este documento en .............................., calle .............................., con D.N.I. número .............................. .

    Y de otra, Don/ Doña .............................., mayor de edad, de estado civil .............................., de profesión .............................., vecino/a de .............................., con domicilio en calle .............................., con D.N.I. número .............................. .

    INTERVIENEN


    Don/Doña .............................. en su calidad de apoderado de la mercantil " XX, S.A. de Seguros", con Sucursal en .............................., calle .............................., y con facultades para este acto según escritura de fecha .............................., autorizada por el Notario de .............................., Don/Doña .............................., con el número .............................. de su protocolo.

    Don/Doña .............................. en su propio nombre y derecho.

    Ambas partes se reconocen recíprocamente capacidad legal bastante para el otorgamiento del presente documento, por lo que de común acuerdo:

    DECLARAN, RECONOCEN Y ACUERDAN
    PRIMERO.En fecha .............................., el turismo marca .............................. modelo .............................., matrícula .............................., propiedad de .............................. y conducido por .............................., se encontraba asegurado por póliza número .............................. concertada con la mercantil compareciente.

    SEGUNDO.En la referida fecha tuvo lugar un accidente de circulación en la carretera .............................., a la altura del kilómetro .............................., por colisión con :

    1º    Turismo marca .............................. modelo .............................. matrícula .............................., que conducía Don/Doña .............................., siendo su propietario Don/Doña .............................. .

    2º     .............................. .

    Como consecuencia de lo cual, se instruyeron las diligencias y actuaciones que a continuación se hacen constar(1): ..............................

    TERCERO.El vehículo propiedad de Don/Doña .............................. sufrió daños materiales en importe de .............................. euros, determinadas por la opción que a continuación se señala:

    1º    Factura de reparación abonada por el propietario del vehículo perjudicado: .............................. .

    2º    Factura proforma expedida por el taller reparador y que se abona directamente por la aseguradora a dicho taller: .............................. .

    3º    Presupuestados por el Perito Don/Doña .............................. : .............................. .

    Respecto de la forma señalada, ambas partes manifiestan su conformidad.

    CUARTO.Consecuentemente con todo lo anterior, Don/Doña .............................., renuncia a percibir cualquier otra cantidad y por concepto no expresamente contemplado en este documento, tanto por vía extrajudicial como judicial, renunciando a cuantas acciones le puedan competer contra la aseguradora en este documento compareciente, conductor y propietario del vehículo como consecuencia del cual sufrió las lesiones.

    Y en prueba de conformidad, firman el presente documento, por duplicado, en el lugar y fecha al principio indicados, quedando un ejemplar en poder de cada parte contratante.



    ______________________________

    (1)  Atestado, su número y fuerza actuante; diligencias previas penales en su caso, o cualquier otra actuación civil o penal.
     



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