En la ciudad de , a
de de
.
REUNIDOS
De una
parte Don/Doña , mayor de edad, casado,
con domicilio a efectos de este documento en
, calle ,
con D.N.I. número .
Y de otra,
Don/ Doña , mayor de edad, de estado
civil , de profesión
, vecino/a de
, con domicilio en calle
, con D.N.I. número
.
INTERVIENEN
Don/Doña
en su calidad de apoderado de la
mercantil " XX, S.A. de Seguros", con Sucursal en
, calle , y
con facultades para este acto según escritura de fecha
, autorizada por el Notario de
, Don/Doña
, con el número
de su protocolo.
Don/Doña en su propio nombre y derecho.
Ambas
partes se reconocen recíprocamente capacidad legal bastante para el
otorgamiento del presente documento, por lo que de común acuerdo:
DECLARAN, RECONOCEN Y ACUERDAN
PRIMERO.En
fecha , el turismo marca
modelo ,
matrícula , propiedad de
y conducido por
, se encontraba asegurado por póliza
número concertada con la mercantil
compareciente.
SEGUNDO.En la referida fecha tuvo lugar un
accidente de circulación en la carretera
, a la altura del kilómetro
, por colisión con :
1º Turismo
marca modelo
matrícula
, que conducía Don/Doña
, siendo su propietario Don/Doña
.
2º .
Como
consecuencia de lo cual, se instruyeron las diligencias y actuaciones
que a continuación se hacen constar(1):
TERCERO.El
vehículo propiedad de Don/Doña sufrió
daños materiales en importe de euros,
determinadas por la opción que a continuación se señala:
1º Factura de reparación abonada por el propietario del vehículo perjudicado: .
2º
Factura proforma expedida por el taller reparador y que se abona
directamente por la aseguradora a dicho taller:
.
3º Presupuestados por el Perito Don/Doña : .
Respecto de la forma señalada, ambas partes manifiestan su conformidad.
CUARTO.Consecuentemente
con todo lo anterior, Don/Doña , renuncia
a percibir cualquier otra cantidad y por concepto no expresamente
contemplado en este documento, tanto por vía extrajudicial como
judicial, renunciando a cuantas acciones le puedan competer contra la
aseguradora en este documento compareciente, conductor y propietario
del vehículo como consecuencia del cual sufrió las lesiones.
Y
en prueba de conformidad, firman el presente documento, por duplicado,
en el lugar y fecha al principio indicados, quedando un ejemplar en
poder de cada parte contratante.
(1) Atestado, su número y fuerza actuante; diligencias previas penales en su caso, o cualquier otra actuación civil o penal.
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