*
Referencia ..............................
El
que suscribe, cuyos datos se consignan a continuación, solicita de ese
Ministerio la instrucción del oportuno expediente, a fin de obtener, si
procede, la cancelación de sus antecedentes penales.
IDENTIFICACIÓN
Primer
apellido:
Segundo
apellido:
Nombre: Sexo:
Nombre
del padre:
Nombre
de la madre:
Lugar
de nacimiento y provincia:
Fecha
de nacimiento: Día __ Mes__________.Año _____ D.N.I.
número:
DOMICILIO
ACTUAL
Calle
y número:
Código
Postal: Población y
Provincia:
Teléfono:
ANTECEDENTES
QUE SOLICITA CANCELAR
Causa
nº/Año:
Juzgado
o Tribunal:
Delito/os:
Pena/as:
Fecha
de cumplimiento: Liberación
Pago
multa:
Licencia
de caza:
Permiso
de conducir:
(Si
se solicita cancelar más de un antecedente, repetir el anterior recuadro las
veces que haga falta).
Fecha
..............................
Firma
del interesado: ..............................
______________________________
(0)Junto con el
impreso deberá presentarse:
* El titular español: Fotocopia compulsada del
Documento Nacional de Identidad en vigor
* El titular extranjero: Fotocopia compulsada del
Pasaporte con visado suficiente o Tarjeta de Residencia en vigor.
* El representante del titular:
-Autorización original expresa del titular (no válido
el fax).
-Fotocopia compulsada del D.N.I. del titular.
-Fotocopia compulsada del D.N.I. del representante, y
en su caso, carnet profesional.