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    MODELO DE SOLICITUD INDIVIDUAL


    Datos del solicitante (proveedor)



    Apellidos y nombre o denominación social del contratista..............................................................................................con CIF o NIF oon domicilio social en........................................................
    provincia de............................................................................localidad de......................................que tiene la naturaleza de..................................................................... (PYME/autónomo/Otro: indicar



    Datos relativos al representante (si procede)

    Apellidos y nombre.......................................................con DNI.......................................................................


    SOLICITA.



    Al encontrarse encuadrado dentro de los supuestos previstos en el primer tramo del mecanismo habilitado, de acuerdo al artlculo 12.1) del Real Decreto-ley 8/2013, de 28 de junio, de medidas urgentes contra la morosidad de las administraciones públicas y de apoyo a entidades locales con problemas financieros: proveedor vinculado mediante conciertos suscritos en materia sanitaria, educativa y de servicios sociales, convenios de colaboracion, subvenciones para la realización de actividades de investigación, desarrollo e innovacion y asociaciones e instituciones sin fines de lucro y con fines sociales y Entidades Locales con transferencias pendientes en los terminos previstos en los articulos 3.1.e). 3.1.0. 3.1.j).3.1 .k). 9.


    (MARCAR CON UNA X EL SUPUESTO DE QUE SE TRATE):


    • Proveedor vinculado mediante concierto suscrito en materia sanitaria. educativa y de servicios sociales, (art . 3.1 .e) del Real Decreto-ley 8/2013).

    • Proveedor vinculado mediante convenio de colaboración. (art. 31 f) del Real Decreto-ley 8/2013).

    • Transferencia a asociación o institución sin fines de lucro y con fines sociales. (art. 3.1.1) del Real Decreto-ley 8/2013).

    • Subvenciones para actividades de investigación, desarrollo e innovacion de las entidades inscritas en Registro de centros tecnologicos y centros de apoyo a la  innovación del Ministerio Economia y Competitividad (art.3.1.k) del Real Decreto-ley 8/2013





    EJEMPLO Nº 2


    Fecha completa

    Señorita..............................

    Presente

    Atentamente nos a usted para solicitarle la autorización y reconocimiento de la personalidad jurídica de nuestra cooperativa. Esto lo hacemos informándole de que ya se cumplió con los requisitos exigidos en el artículo 19 de la Ley General de Cooperativas y se adjuntan los documentos siguientes:


    1- Solicitud al registrador.
    2- Testimonio de la escritura pública de constitución.
    3- Modelo de Estatuas Uniformes.
    4- Nómina de asociados con ¡Integración de aportaciones.
    5- Fotocopia del depósito bancario.
    6- Plan de trabajo proyectado para un año
    7.-Informe del técnico quien asesoró





    EJEMPLO Nº 3


    1. DATOS DEL SOLICITANTE

    NOMBRE
    APELLIDOS
    D.N.I                                                      FECHA DE NACIMIENTO

    2. ANTECEDENTES PERSONALES Sólo rellenar si la persona es menor de 6 meses

    peso al nacer ( en gramos)

    3. PROBLEMAS DE SALUD EN ACTIVO, DE CARÁCTER PERMANENTE O CRÓNICO, QUE INCIDEN SOBRE LA SITUACIÓN DE DEPENDENCIA DEL SOLICITANTE ( Ordenar por importancia en relación a la incidencia sobre dicha situación )

    ORDEN                             DIAGNÓSTICOS PRINCIPALES                     CIE-9 / CIE 10            FECHA





    4. TRATAMIENTO QUE TIENE PRESCRITOS ACTUALMENTE (Señalar los que tienen relevancia)

    FARMACOLÓGICOS
    PSICOTERAPÉUTICOS
    REHABILITADORES
    CUIDADOS ENFERMERÍA
    OTROS

    5. CUIDADOS Y MEDIDAS DE SOPORTE PARA FUNCIONES VITALES (Marcar los que procedan con una X )

    1. ALIMENTACIÓN











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