MODELO DE PETICIÓN DE CANCELACIÓN DE ANTECEDENTES PENALES
MODELO DE SOLICITUD DE CANCELACION DE ANTECEDENTES PENALES
El que suscribe, cuyos datos se consignan a continuación, solicita de
ese Ministerio la instrucción del oportuno expediente a fin
de obtener si procede la cancelación de sus antecedentes penales.
1.- DATOS DEL SOLICITANTE
1º Apellido: 2º Apellido:
Nombre: Sexo:
Nombre del padre:
Lugar de nacimiento:
Fecha de nacimiento:
Nombre de la madre:
Provincia de nacimiento:
DNI/Prte/T.Resid
2. DATOS RELATIVOS AL DOMICILIO ACTUAL
Calle y número:
Código Postal:
Provincia:
Localidad:
Teléfono:
3. DATOS DE LOS ANTECEDENTES QUE SOLICITA CANCELAR
Causa Nº. Año:
Juzgado o tribunal
Delitos
Pena/s
Fecha liberación
Fecha multa pago
Fecha devolución licencia de caza
Fecha devolución permiso de conducir
4. DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIÓN
El que suscribe, en virtud de lo dispuesto en el artículo 5 del RD 2016/1983, de 28 de julio sobre Cancelación de Antecedentes Penales,
solicita del Ministerio que me sea comunicada la resolución que recayere a la siguiente dirección (en el caso de que sea distinta al domicilio actual).
Calle: Código Postal:
Localidad:
Provincia:
A efectos de notificación en el Ministerio de Justicia, designo a:
Con D:N:I: adjuntando poder bastante
Consiento SI NO en la comprobación de mis datos de identidad a través del Sistema de Verificación Oficial (R.D. 522/2006, de 28 de abril).
Táchese lo que no proceda. En caso negativo, deberá aportar fotocopia compulsada del D.N.I.
Lugar y fecha Firma
SR./SRA. SUBDIRECTOR GENERAL DE REGISTROS JUDICIALES
REGISTRO GENERAL DE PENADOS Y REBELDES
INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL IMPRESO
G E N E R A L E S:
El documento deberá cumplimentarse a máquina o con letras mayúsculas, sin enmiendas ni tachaduras.
Junto con el impreso deberá presentarse:
El titular español: Fotocopia compulsada del Documento Nacional de Identidad en vigor.
El titular extranjero: Fotocopia compulsada del Pasaporte con visado suficiente o Tarjeta de Residencia en vigor.
El representante del titular:
- Poder bastante otorgado ante fedatario público mediante declaración en comparecencia personal del titular o por otros medios
- establecidos en derecho, que dejen constancia fidedigna de tal representación.
- Fotocopia compulsada del D.N.I. del titular.
- Fotocopia compulsada del D.N.I. del representante, y en su caso, carnet profesional.
Tal como se indica en el modelo, cuando se haya prestado consentimiento a que los datos de identidad sean comprobados a
través del Sistema de Verificación Oficial, no será necesaria la presentación de las correspondientes fotocopias de los documentos
acreditativos de la identidad.
Puede aportar certificaciones originales del Tribunal Sentenciador, en las que conste explícitamente fechas de cumplimiento de la
condena y de responsabilidad civil.
E S P E C Í F I C A S:
1.- DATOS DEL SOLICITANTE:
- Apellidos y nombre del solicitante: Se indicarán los apellidos y nombre completos.
- Sexo: Indicar H (Hombre) o M (Mujer).
- Nombre del padre: Se consignará el nombre del padre del solicitante.
- Nombre de la madre: Se reflejará el nombre de la madre del solicitante.
- Lugar de nacimiento: Se indicará la localidad de nacimiento del solicitante.
- Provincia de nacimiento: Se consignará a que provincia corresponde la localidad de nacimiento.
- Fecha de nacimiento: Se reflejará la fecha de nacimiento del solicitante (dd/mm/aaaa). Ejemplo: 25/04/1972.
- DNI./Prte/T.Resid.: Se reflejarán el tipo y número del documento identificativo que corresponda.
2.- DATOS RELATIVOS AL DOMICILIO ACTUAL:
- Calle y número: Se consignará el tipo de vía (avenida, calle, plaza, etc.) con la denominación y número que al mismo corresponda.
- Código Postal: Se reflejarán los dígitos correspondientes al código postal del domicilio indicado.
- Localidad: Se indicará la localidad correspondiente al domicilio. En el supuesto de que la localidad sea entidad inferior a municipio,
- se reflejará su denominación (concejo, pedanía, aldea, barrio, parroquia, caserío, etc.),
- cuando sea necesario para su correcta identificación. Las denominaciones se escribirán completas y sin abreviaturas.
- Provincia: Se reflejará la provincia a que corresponde la localidad del domicilio que se haya indicado.
- Teléfono: Se consignarán el prefijo y número telefónico que correspondan.
3.- DATOS DE LOS ANTECEDENTES QUE SOLICITA CANCELAR:
- Causa/Año: Se indicarán las causas y el año de los antecedentes que se solicita cancelar.
- Juzgado o Tribunal: Se consignará los datos del Juzgado o Tribunal correspondiente.
- Delito/s: Se reflejaran los delitos en que se haya incurrido.
- Pena/s: Se indicarán las penas a que, en su caso, se haya sido condenado.
- Fecha cumplimiento/Liberación: Se indicará la fecha de liberación.
- Fecha pago multa: Se consignará, en su caso, la fecha de pago de la multa a que se haya sido condenado.
- Fecha devolución licencia de caza: Se consignará, en su caso, la fecha de devolución de la licencia de caza.
- Fecha devolución permiso de conducir: Se reflejará, en su caso, la fecha devolución del permiso de conducir.
4.- DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIÓN :
- Calle, código postal, localidad y provincia: Se seguirán las mismas instrucciones que las indicadas en el apartado relativo a domicilio actual.
- En el supuesto de que se designe a un representante a efectos de notificación en el Ministerio se marcará con una “X” el recuadro correspondiente y se consignará el D.N.I. del mismo, aportando la documentación que se indica en las instrucciones generales.
- LUGAR Y FECHA: Se consignarán el lugar y fecha en que se cumplimenta el impreso.
- FIRMA: Se firmará el impreso de solicitud.
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