MODELO DE SOLICITUD DE HISTORIAL CLÍNICO
Localidad y fecha completa
Señor
Director Hospital de ............................................en Red............................“Dr. ...............................................S.A.M.I.C.
S/D.
Quien suscribe....................................................DNI...................................., con domicilio real encalle .................... Nº......... de la Ciudad de .............................................., vengo por el presente a solicitar del paciente............................................., DNI:..................................., obra social.............................................:
Epicrisis o resumen de HC ............................................Copia Completa...................................
En mi carácter de:
Titular de la Historia Clínica...........................................................
Autorizado por el Paciente:........................................................... Autorización N°:........................................................, adjunto copia de mi DNI.
Familiar de un Paciente Incapacitado:............................................ Autorización N°: ........................................................, adjunto copia de mi DNI y constancia del vínculo invocado.
Familiar de un Paciente Fallecido:.................................................. Autorización N°:........................................................., adjunto copia de mi DNI, constancia del vínculo invocado y copia del certificado de defunción.
El/los motivo/s de solicitud de esta HC es/son:
...................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
El titular de la Historia Clínica se encuentra en:
Proceso de atención...............................................................................................................................
Situaciones de urgencia o gravedad Adjunto certificado del médico tratante....................................................
Fuera de un proceso de atención...............................................................................................................
OPCIONAL: Asimismo yo, titular de la HC, autorizo expresamente a ....................................... D.N.I. Nº...........................,teléfono ..........................., con domicilio real en calle
..................................... Nº.........., de la Ciudad de ………….. a la tramitación de la presente y posterior recibo de las copias solicitadas.
Sin otro particular, aprovecho la oportunidad para saludarlo muy atte.
FIRMA DEL PACIENTE O AUTORIZADO POR EL PACIENTE: ...........................................................................
Correo electrónico: ...................................................
Teléfono...................................................................
(ARTICULO 14 DTO. NAC. N°1089/12).-“ Titularidad. El paciente como titular de los datos contenidos en la historia clínica tiene derecho a que a su simple requerimiento se le suministre una copia autenticada por el director del establecimiento que la emite o por la persona que éste designe para ese fin dentro del plazo de CUARENTA Y OCHO (48) horas. Los efectores de salud deberán arbitrar los recaudos para procurar entregar la historia clínica de inmediato, cuando el paciente que la requiera se encontrare en proceso de atención, o en situaciones de urgencia o gravedad, donde corre peligro su vida o su integridad física, hecho que será acreditado presentando certificado del médico tratante.
A los fines de cumplimentar esta obligación las instituciones de salud deberán prever un formulario de solicitud de copia de la historia clínica, donde se consignen todos los datos que dispone el paciente para su individualización, el motivo del pedido y su urgencia.
En todos los casos el plazo empezará a computarse a partir de la presentación de la solicitud por parte del paciente o personas legitimadas para ello.
Exceptuando los casos de inmediatez previstos en la segunda parte del primer párrafo de este artículo, y ante una imposibilidad debidamente fundada, los directivos de los establecimientos asistenciales o quienes ellos designen para tal fin, podrán entregar al paciente una epicrisis de alta o resumen de historia clínica, y solicitarle una prórroga para entregar la copia de la historia clínica completa, que no podrá extenderse más allá de los DIEZ (10) días corridos de su solicitud, conforme lo previsto por la Ley Nº 25.326.
El derecho de acceso a que se refiere este artículo sólo puede ser ejercido en forma gratuita a intervalos de SEIS (6) meses, salvo que se acredite un interés legítimo al efecto, y en un número limitado de copias, por lo cual, si existieren más de tres solicitudes, podrá establecerse que se extiendan con cargo al paciente el resto de ejemplares.
El ejercicio del derecho al cual se refiere este artículo en el caso de datos de personas fallecidas le corresponderá a sus sucesores universales o personas comprendidas en los artículos 4° y 6° de la Ley Nº 26.529, modificada por la Ley Nº 26.742, con los alcances y límites fijados en la misma.
En cualquier caso el acceso de terceros a la historia clínica motivado en riesgos a la salud pública se circunscribirá a los datos pertinentes, y en ningún caso se facilitará información que afecte la intimidad del fallecido, ni que perjudique a terceros, o cuando exista una prohibición expresa del paciente”.
EJEMPLO Nº 2
Fecha completa
.............................................mayor de edad, con D.N.I....................., y domicilio a efectos de notificaciones en .................................................................... y teléfonos
.................................; actuando en nombre propio/ajeno y como mejor proceda en derecho a EJERCER EL DERECHO DE ACCESO a la historia clínica DEL compareciente/
........................................................... (Acompañado de fotocopia del DNI; para el caso de pedir historias clínicas de otras personas acompañar fotocopia del DNI de ambos, certificado de defunción si está fallecida y del libro de familia que acredite relación familiar).
A tal fin a SOLICITAR COPIA íntegra, legible y ordenada cronológicamente de la totalidad mi historia Clínica, es decir el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente al largo del proceso asistencial (artículo 3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica), incluyendo:
• Documentación clínica
• Exploraciones complementarias
• Informes de ingreso
• Informes de asistencias urgentes
• Solicitudes y resultados de pruebas analíticas y complementarias
• Hojas de evolución de medicina y enfermería, constantes
• Diario de dietas solicitadas a cocina y menús servidos.
• Copias de las hojas de constantes
• Notas evolutivas de medicina y enfermería
• Hojas de ordenes medicas ordenadas cronológicamente
• Informe del departamento de informática de los diferentes accesos que se hayan producido en los mencionados documentos, haciendo especial mención en caso de haberse eliminado o modificado algún registro previamente recogido en un acceso posterior al de la fecha del día vigente en la historia...)
• Emisión de todos los datos que puedan extraerse del sistema informático, incluido prescripción de medicamentos por fecha, diagnósticos realizados, etc.
• Solicitudes de consentimiento informado firmados por mi o por mi representante legal debidamente autorizado o derivado de la ley.
Todo ello sin perjuicio de GUARDAR COPIA de la totalidad de los documentos solicitados en los correspondientes Departamentos de Archivos y Documentación; tal y como se prevé en LEY 41/2002 DE 14 DE NOVIEMBRE, BASICA REGULADORA DE LA AUTONOMIA DEL PACIENTE Y DE DERECHOS Y OBLIGACIONES EN MATERIA DE INFORMACION Y DOCUMENTACION CLINICA.
En caso de no constar algún documento por algún motivo específico, deberá mencionarse expresamente las causas de ello.
La documentación que se solicita, se sustenta en el CONTENIDO DE LA HISTORIA CLINICA CONTENIDO EN EL ARTICULO 15 DE LA CITADA LEY:
a) La documentación relativa a la hoja clínico estadística
b) La autorización de ingreso
c) El informe de urgencia
d) La anamnesis y la exploración física
e) La evolución
f) Las ordenes medicas
g) La hoja de interconsulta
h) Los informes de exploraciones complementarias
i) El consentimiento informado
j) El informe de anestesia
k) El informe de quirófano o de registro del parto
l) El informe de anatomía patológica
m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería
n) La aplicación terapéutica de enfermería
o) El grafico de constantes
p) El informe clínico de alta
Los párrafos b), c), i), j), k), l) o) y p) solo cuando se trate de proceso de hospitalización o así se hubiera asimilado.
Igualmente deberá identificarse la figura de médico responsable en todos y cada uno de los centros donde ha sido atendido con nombre y apellidos y número de colegiado.
Así mismo y en virtud de lo establecido en el artículo 15.1 de la meritada ley solicitamos sea aportado por escrito o por el soporte técnico más adecuado de la información obtenida en todos los procesos asistenciales realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada.
En virtud de todo lo expuesto, solicito me sea facilitada a la mayor brevedad posible y en cualquier caso en un plazo no superior a quince días naturales desde la presentación de este escrito la totalidad de mi historia clínica conforme a los documentos explicados y descritos, reservándome el derecho de denuncia ante la Agencia de Protección de Datos Española o de...................... par el caso de que se vulnerase mi Derecho de Acceso a la información solicitada, así como ante los Organismos competentes en virtud de lo establecido en la disposición adicional sexta de la ley 41/2002, y por supuesto ante la jurisdicción penal en caso de falsificación, ocultación, manipulación o elaboración a posteriori de informes o documentación clínica.
Firmado en... ......a .........de....................de
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