Modelo de certificado de discapaciodad por epilepsia

Apellido y Nombre: MARIA PEREZ SOLAR

DNI: 32165485

1- Enfermedad de base (si la hubiera) 

    - EPILEPSIA

2- Especificar tipo de crisis: 

    - AGUDA

3- Tiempo de evolución de las crisis: 

    - 2 AÑOS

4- Frecuencia de las crisis: Diarias Semanales Mensuales otras (especificar) 

    - 1 VEZ A LA SEMANA

5- Tratamientos recibidos (especificar drogas, dosis utilizadas y el tiempo de duración de cada uno de los esquemas terapéuticos).

ESQUEMA DE Tto N 1 ESQUEMA DE Tto N 2 ESQUEMA DE Tto N 3

6- Tratamiento actual (especificar drogas, dosis y el tiempo de duración del tratamiento actual)

ESQUEMA TERAPEUTICO ACTUAL

6- Adjuntar informe de los estudios realizados para abordar al diagnóstico

7- Adjuntar diagnóstico según DSM IV de patologías psiquiátricas asociadas si las hubiera

8- Resumen de Historia Clínica completo (antecedentes, estado actual, pronóstico, etc.)

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Firma y sello del médico actuante.

Fecha:/……/………