Apellido y Nombre: MARIA PEREZ SOLAR
DNI: 32165485
1- Enfermedad de base (si la hubiera) - EPILEPSIA
2- Especificar tipo de crisis: - AGUDA
3- Tiempo de evolución de las crisis: - 2 AÑOS
4- Frecuencia de las crisis: Diarias Semanales Mensuales otras (especificar) - 1 VEZ A LA SEMANA
5- Tratamientos recibidos (especificar drogas, dosis utilizadas y el tiempo de duración de cada uno de los esquemas terapéuticos).
ESQUEMA DE Tto N 1 ESQUEMA DE Tto N 2 ESQUEMA DE Tto N 3
6- Tratamiento actual (especificar drogas, dosis y el tiempo de duración del tratamiento actual)
ESQUEMA TERAPEUTICO ACTUAL
6- Adjuntar informe de los estudios realizados para abordar al diagnóstico ..................................
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7- Adjuntar diagnóstico según DSM IV de patologías psiquiátricas asociadas si las hubiera .......
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8- Resumen de Historia Clínica completo (antecedentes, estado actual, pronóstico, etc.) ...........
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Firma y sello del médico actuante.
Fecha:....../……/……… |